经方活用验案三则

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摘要:难治病是现代医学的一个疾病类别概念,诊断易于明确,治疗尚有困难,相当于中医学的疑难病。多数难治病缺乏有效的治愈方法,是临证中突破疗效的热点和难题。经方原指古代经验

难治病是现代医学的一个疾病类别概念,诊断易于明确,治疗尚有困难,相当于中医学的疑难病。多数难治病缺乏有效的治愈方法,是临证中突破疗效的热点和难题。经方原指古代经验方的简称,是古人在长期医疗实践过程中,反复验证,行之有效的方剂,后世主要指《伤寒论》《金匮要略》里记载的古代药物配方。经方配伍严谨,用药精炼,方证明确,疗效确切,是中医学的精华。临证中应用经方治疗难治病常取得满意疗效,现举验案4则,以飨同仁。

大半夏汤出于《金匮要略》呕吐哕下利脉证并治第十七篇。原文:“胃反呕吐者,大半夏汤主之。”原方是半夏10~15g。汤剂水煎频服。该方为胃中虚寒,气逆冲上以致朝食暮吐之反胃证而设。能安中补虚,降逆润燥。方中半夏降逆止呕,人参、白蜜补虚益气,安中和胃。笔者用该方治疗噎膈病,每获良效,现举验案二例。

案1

专家:李鸿亮 河南省洛阳市第一中医院

李某,男,38岁,2015年11月17日,首诊:恶寒发热3天余,流清涕,四肢关节酸痛,恶寒,无汗出,舌质淡红,苔白稍厚,脉浮弦有力。证属太阳伤寒,麻黄汤加味治之。

糖尿病周围神经病变

案例一:储某,女,58岁,1999年5月24日初诊。近半年来每3~5天进食时偶发噎,噎甚时,不能进食。先后服药数十剂,均无效验,逐渐加重,继觉吞咽有梗阻感,咽物时胸骨有轻微疼痛,有时有发噎必吐出所食之食物并夹有泡沫黏液,形体消瘦,舌质淡白,少苔。拟法半夏10g,生晒参8g,蜂蜜50g。日服用3次,连服药15日,服药5日后,进食顺利,未曾发噎,服药半月后,食欲渐旺,面色红润,尔后,每以前方隔三隔五进服,持续年余,体重增加,康复如初。现一切正常。

患者廖某某,男,52岁。因脑出血左侧肢体瘫痪3个月,住院治疗好转后回家休养。在此期间瘫痪肢体拘急,难以屈伸,有酸、麻、胀感。近来因感冒,曾服发汗中药,无效。刻下症见;小便困难,大汗不止,脉浮虚。予以桂枝加附子汤:桂枝15克,白芍20克,甘草10克,附子15克,地骨皮15克,地肤子15克,太子参5克。4剂,水煎服。服后第2天汗少,患侧肢体发软,第4天大汗止,患侧可屈伸。

笔者临证30载,对《伤寒杂病论》悉心研究,审慎临床。于疑难杂症,每能屡起沉疴。此举验案,就正于同道。

麻黄6g,杏仁10g,桂枝6g

患者伍某,男,51岁。因“确诊糖尿病12年,双下肢麻木2年,加重1月”就诊。患者口服西药控制血糖、改善微循环、营养周围神经等,对症治疗不能缓解。刻诊:倦怠乏力,腰痛,左侧偏头痛,双下肢皮肤麻木、冰冷,时有蚁行感,舌质红苔白,脉弦涩。四诊合参,结合舌脉,中医治则为温经散寒、活血化瘀、清热除湿,方用四逆散和桂枝芍药知母汤加减,方药如下:柴胡10g,郁金20g,百合10g,枳实10g,炒白芍30g,怀牛膝15g,黄芪30g,菟丝子20g,桂枝15g,黑附子片10g(先煎),知母10g,忍冬藤15g,鸡血藤20g。7剂。每日1剂,分早晚温服。二诊时患者症状好转,下肢无冰冷感,治疗有效,综前治法,去百合、鸡血藤,加赤芍15g,小通草6g,炙甘草10g,连续服用14剂,症状完全缓解,血糖控制稳定。

储某患噎膈年余,方中人参补胃气,得半夏之辛通则补而不滞,可收通补之功。然而噎膈久吐,津液耗伤,胃肠失濡润,大便干结,便闭则浊气上壅,更易导致胃失和降,半夏和胃降逆,得蜂蜜的濡润则通而不燥,共收补虚降逆润导之功。

按:桂枝加附子汤在《伤寒论》中主治太阳病发汗太过,遂致汗出不止,恶风,小便难,四肢拘急,难以屈伸者。此案患者服后不仅大汗止,同时瘫痪的肢体可屈能伸。此案给笔者的启示是:《伤寒论》早就对脑中风偏瘫提出了治法;只有学好《伤寒论》,才能用好《伤寒论》。

五苓散治疗阳痿

炙甘草6g,连翘10g,生石膏20g。

本案属于中医消渴合并痹症。四逆散调理肝脾、透邪解郁,主治阳郁厥逆证,如手足不温,腹痛下利等症状;桂枝芍药知母汤主治寒热错杂、风湿痹症,如关节不利、四肢发凉等症状,均符合经方方证特点。方中柴胡入肝胆经,升发阳气、疏肝解郁,白芍敛阴养血柔肝,两药相配,补养肝血,条达肝气,防止柴胡升散而无耗伤阴血之弊。肝主筋、肾主骨,桂枝、附子温通阳气,芍药、知母保护阴液,寒药与热药、阴药与阳药并用,改善长期反复迁延不愈、情绪较差的肝肾功能。选择藤类药物善走经络,忍冬藤清热通络,鸡血藤和血通络,达到加强通络关节,改善四肢不利作用。《景岳全书》认为:“盖痹者闭也。”选用桂枝为本案重视温通辛散,加强药效之意。全方合用,共奏温经散寒,活血化瘀,清热除湿之效,其病乃除。

案例二:朱某,48岁,1989年9月5日初诊。近一个月来,吞咽不适,进食有食物在固定部位停滞感,吞咽时,胸骨后有不适,闷胀,微痛,近日加重,至食反出,精神疲惫,形体消瘦,肌肤枯涩,潮热导汗,舌淡红少苔,脉细涩。以《医学新悟》启膈散加味:沙参12g,丹参10g,茯苓10g,川贝8g,砂仁6g,荷叶6g,蒌仁10g,太子参10g。服10余剂,进食停滞感解除,唯觉吞咽时胸骨后仍有不适,续处以人参5g,制半夏8g,蜂蜜50g,续服半月,每日1~5次,诸症向愈,至今健在。

案2  

某男,30岁。2010年1月就诊。患阳痿不举3年余,遍服壮阳之品,仍不能举。以至不育。经人介绍来诊。自述夜尿频繁,每晚7~8次。无尿痛、尿急等。手脚出汗如洗。查:舌质淡红,苔薄白,脉沉伏。

2贴,水煎,趁热服,汗出避风。

病毒感染发热

该病例系痰气交阻所致。方中丹参、郁金、砂仁利气以开郁;沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结;荷叶化浊和胃以降逆;瓜蒌化痰利膈;太子参益气养阴。药以对证,故病有起色。大半夏汤在《金匮要略》为治疗呕吐反胃而设,而在噎膈中能臻此大任,可见经方有妙用、妙效之趣。

王某,男,62岁。患糖尿病2年。近1年服“格列齐特缓释片”,最近烦躁不安,夜不能卧,汗出,疲乏无力,下肢走路抬腿困难。CT诊断为脑梗塞。舌苔薄黄,脉微洪,尺脉不足。证属白虎加人参汤证,予石膏60克,知母40克,人参30克,蜂蜜一匙为引。服10余剂后,患者行走自如,睡眠良好,查血糖由原来9.11mmol/L降为5.90mmol/L。

辨证:肾阳郁遏,膀胱气化不利。

患者董某,女,44岁。因“间断发热10日”就诊。患者10日前午后,无明显原因出现发热,时测体温:37.5℃,伴有双侧前臂、小腿关节疼痛,服用止痛片、退烧药及消炎药后,体温渐降,关节疼痛减轻。以后患者每日午后均有体温升高,期间最高体温达40℃,均自行服用止痛片或退热剂处理,症状反复。刻诊:发热,稍有恶寒,无咳嗽、咯痰,目干、头晕,颈部疼痛,双侧肘关节、膝关节疼痛,舌质红,苔稍黄厚,脉弦。四诊合参,结合舌脉,以疏解少阳,清热解毒为法,方用小柴胡汤加减。方药如下:柴胡24g,黄芩15g,连翘30g,麦冬10g,甘草10g,佩兰15g。4剂。每日1剂,分早、晚温服。服药2剂后体温正常,4剂后患者无发热,关节疼痛减轻。嘱方药不变,继服3剂,畅情志,多饮水,病情痊愈。

按:患者汗出疲乏无力,脉微洪,尺脉虚,是《伤寒论》中提到的白虎加人参汤证,由于阳明热盛,伤津耗气,里热炽胜,扰乱心神而烦躁不安,热盛迫津而汗出,热盛伤气而疲乏无力。用白虎汤加人参汤清热、益气、生津,方、证、药相符,故取效甚捷。

治则:化气利水、舒畅阳气。

本案属于中医发热范畴,以小柴胡汤加大剂量连翘,具有辛凉退热之功,对呼吸道感染、热势不退者有一定疗效。小柴胡汤疏解少阳,柴胡加量有明确退热作用。《伤寒论》中用柴胡八两,一两对3g计算,临证需要至少24g。考虑患者发热,故去原方人参、半夏、生姜和大枣。连翘通利三焦,擅长清解风热,对发热、汗出而热不退者有效;对发热而呕吐、食欲较差也有效。发热出汗太过,易伤中阳脾胃,配合甘草调和药性,调理脾胃。佩兰芳香醒脾,开阖中焦枢纽,气血得力,营卫调和,自然发热缓解。全方合用,共奏疏解少阳,清热解毒作用,方证明确,疗效显著。

方药:五苓散加减。茯苓30g,猪苓30g,泽泻30g,桂枝45g,白术30g,砂仁15g,沉香15g。7服。水煎留汁,600毫升,每次200毫升,日3次。

痛风合并高血压肾损害

药毕,已能举阳,手脚汗出已止,夜尿1次。

患者师某,女,61岁。因“血压升高8年,双足肿痛1年”就诊。间断服用止痛药并外敷,对症治疗改善不明显。刻诊:足面肿胀、疼痛,时有脚趾关节屈伸不利,倦怠乏力,头晕,夜眠差,时有心悸,纳食可,大便干,舌质红,苔白,脉弦数。四诊合参,结合舌脉,给予补益肝肾、养血柔肝、通络止痛药:芍药甘草汤加减。方药如下:白芍30g,赤芍15g,炙甘草10g,茯苓10g,泽泻20g,车前草15g,桂枝10g,鸡血藤30g,怀牛膝20g,生杜仲30g,郁金15g,桑寄生15g,延胡索10g。6剂,每日1剂,分早、晚温服。二诊时双足关节肿痛明显改善,无头晕及乏困,原方去延胡索,加白术20g,桂枝加为15g,继服14服,症状缓解,血压稳定。嘱再治疗1个月。

按:五苓散为太阳蓄水证而设,由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝组成。主要功用是化气利水。妙在一味桂枝,通阳、温阳、化气,于群阴之中有画龙点睛作用。本例患者年仅30岁,正值阳旺之时,何来阳气不足?夜尿虽多,是阳遏不伸,无力制约水道;手脚汗出如洗,是阳郁逼津外泄。加砂仁、沉香意在温肾纳气。故收功甚捷。

本案属于中医痹症范畴。芍药甘草汤在《伤寒论》主治“脚挛急”,仲景多用芍药治疗“腹中急痛”“心下痛”等各种痉挛性疼痛,后世归纳为缓急止痛或柔肝止痛。该患者出现下肢关节屈伸不利,夜间酸痛类似于血痹的“身体不仁”表现,符合芍药甘草汤方证。久病迁延不愈,夜间明显,疼痛固定,故白芍、赤芍联合应用,《神农本草经》指出:“芍药、味苦平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,止痛,利小便,益气。”故血痹得除,血络得通,则挛急疼痛自除。“瘀不行则水不利”,配以泽泻、鸡血藤、车前草活血利水而通络止痛;杜仲、牛膝壮腰健肾,补益肝肾,固护本脏,改善血压;延胡索加强行气活血止痛作用;患者心悸、夜休差,配以桂枝,也是仲景桂枝甘草汤本意。全方合用,共奏补益肝肾,柔肝养血,通络止痛之效。

真武汤治疗白带

骨性关节病

某女,43岁。2009年7月就诊。白带症多年。曾服健脾利湿之剂不愈。经人介绍来诊。自述白带清稀如水,嗅味难闻。每天必须换2~4次裤头。平素畏寒怕冷。查舌质淡嫩,苔薄白,脉沉迟。

患者杨某,男,64岁。因“反复双膝肿痛7年,活动受限加重1周”就诊。患者确诊为骨性关节病,内服外治疗效不显,并拒绝做膝关节置换术。刻诊:面色晦暗,双膝关节触痛,活动受限,夜间明显,小便不利,夜尿多,舌质黯红,苔白,脉沉涩。检查:B超示前列腺增生。四诊合参,结合舌脉,治则:健脾祛湿、活血利水,桂枝茯苓丸加减:赤芍15g,桂枝15g,桃仁10g,红花10g,怀牛膝15g,泽泻20g,猪苓10g,茯苓15g,车前草20g,浮萍草10g,黄芪30g,鸡血藤20g。7剂。每日1剂,分早、晚温服。配合自制外洗药方:红花9g,艾叶15g,五加皮15g,独活12g,防风12g,赤芍15g,秦艽12g,制川乌9g,制草乌9g,白附子9g,白矾9g,黄丹6g,花椒12g,透骨草15g,伸筋草30g,桑枝30g。每日1剂,外用,每日2次。二诊时上症有所缓解,原方去浮萍草,鸡血藤加为30g。继服14服。三诊时双膝关节无疼痛,活动基本正常,嘱继续口服中药,配合康复锻炼,未再复诊。

辨证:阳虚水滞。

骨性关节病是各种病因引起膝关节肿胀、疼痛及活动受限,多发于老年人,病情迁延,严重影响生活质量。桂枝茯苓丸主治瘀积湿阻胞宫证,为漏血不止,癥病瘀积日久,停聚蕴热,瘀血留结胞宫,血不归经,组方立法主在化瘀利湿、缓消癥块。中医学认为是瘀不行则水不利,久病不愈,瘀血内阻是导致关节肿痛的病因及致病因素。长期骨病痹症,关节不利疼痛不适,痛处固定不移是瘀血致痛的特点;老年体衰,肾气亏虚,气化不利,湿瘀互结停于下焦,日久形成前列腺增生结块,进一步耗损正气,出现夜尿多、小便不利,均符合桂枝茯苓汤方证,故用本方合用淡渗利湿之品,加黄芪健脾温中补气,固护正气。方中桂枝温通血脉以消癥,通阳化气以行津;桃仁活血祛瘀,茯苓利水渗湿,加红花加强活血散瘀;用赤芍养血合营,使祛瘀而不伤新血,到达活血止痛之效。本方寒温并用,温通之桂枝配伍赤芍凉血散瘀、养血合营,通络止痛消肿。气血并调,患者年纪较大,小量黄芪补气理气,有助于活血通络。全方合用,共奏健脾祛湿、活血利水、通络止痛功效,加之配合中药外敷,起到事半功倍之效果。

治则:温阳化水。

方药:真武汤加减。黑附子60g(与生姜一起先煎1小时)白术30g,茯苓45g,白芍45g,生姜45g,萆薢30g。7服。水煎留汁600毫升,每次200毫升,日3次。

药毕,白带明显减少,畏寒怕冷好转。

按:真武汤由茯苓、芍药、白术、生姜、炮去皮,附子五味药组成,具有温阳化水作用,治疗病症颇多。“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞬动,振振欲擗地者,真武汤主之”,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”本例病人,白带症多年,重以健脾之剂,不可谓不对症。然久病及肾,肾阳不足,气化不利,水湿阻滞,故带下不止。真武汤化气利水,加萆薢渗湿祛浊,故收功甚捷。

桂枝龙骨牡蛎汤治疗遗精

某男,30岁。2009年3月就诊。已婚5年,不育。常年遗精,1月7~10次。甚则看色情描写的书籍或电视即遗精,并有阳痿不举、梦交等。曾服补肾之品上百剂,症状无好转。经人介绍来诊。自述头昏,头重,心慌,气短。查:舌质红,少苔,脉细数。

辨证:阴阳不调,相火妄动。

治则:平衡阴阳佐治相火。

方药:桂枝龙骨牡蛎汤加减。桂枝45g,白芍45g,炙甘草30g,龙骨45g,牡蛎45g,生姜45g,大枣12枚,知母15g,黄柏15g。7服。水煎留汁600毫升。每次200毫升,日3次。

药毕。遗精次数减少。宗上方加减,共服60余服,遗精消失。

按:桂枝龙骨牡蛎汤为虚劳症而设,由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎七味药组成。《金匮》“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得褚芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤治之”治疗遗精确为对症之方。

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